پارکت لمینت
آسم شغلي 1 (تعريف و انواع ،پاتو فيزيولوژي وساز وكارهاي بروز آسم شغلي،عوامل ايجاد كننده ) بقیه در ادامه مطلب
تعريف آسم شغلي و انواع آن
براساس تعريفي كه Bernstein و همكارانش در سال ۱۹۹۳ ارائه كردند، آسم شغلي به نوعي از بيماري اطلاق مي‌شود كه در اثر مواجهه با وضعيتهاي خاص يا عوامل معين مرتبط با محيطهاي كاري، محدوديت تغييرپذير جريان هوا يا افزايش حساسيت مجاري هوايي، وجود داشته باشد ولي اين موضوع در خارج از محيط كار، صدق نكند. با در نظر گرفتن اين تعريف، ۲ دسته‌بندي كلي براي آسم شغلي، مطرح مي‌شود كه در ذيل آمده است.
۱- آسم شغلي آلرژيك يا آسم شغلي با دورة تأخيري :
اين دسته كه به‌طور كلاسيك همان آسم شغلي، ناميده مي‌شوند در اثر واكنش ايمونولوژيك و پس از يك دورة تأخيري، ايجاد مي‌گردند و در اكثر موارد به‌علت مواجهه شدن با مواد داراي وزن مولكولي زياد و بعضي از مواد داراي وزن مولكولي كم، بروز مي‌نمايد كه در اين واكنش، معمولاً IgE، نقش دارد. البته موادي مانند ايزوسيانات‌ها كه باعث آسم شغلي مي‌شوند ولي مكانيسم ايمونولوژيك در آنها مشخص نيست و بدون واسطه IgE انجام مي‌گردد نيز در اين دسته قرار مي‌گيرند.
۲- نشانگان اختلال كاركردي راه‌هاي هوايي تحريك‌پذير يا آسم شغلي ناشي از مواد محرك :
اين دسته معمولاً بدون تأخير ايجاد مي‌گردند و در اين حالت، راه‌هاي هوايي پس از استنشاق حاد مقادير زيادي از عوامل سمي مانند: دي اكسيد گوگرد، اسيد سولفوريك، آمونياك يا دود، دچار تنگي و پاسخ‌دهي بيش از حد مي‌شوند. بايد توجه داشت: بيماراني كه از پيش دچار آسم و پاسخ دهي بيش از حد راه‌هاي هوايي بوده و به‌دنبال تماس با عوامل محرك يا فيزيكي مانند ورزش و هواي سرد، دچار اسپاسم نايژه‌اي مي‌شوند، در تعريف RADS نمي‌گنجند.
در صورت مواجهة مجدد با غلظت كم همان ماده، واكنشي بروز نمي‌كند كه اين امر مبين عدم دخالت واكنش ايمونولوژيك است.
شايان ذكر است كه بعضي از مؤلفين، دسته سومي را نيز تحت عنوان آسم شغلي احتمالاً ناشي از مواد محرك در نظر گرفته‌اند و دورة تأخيري و تحريك اين دسته در زمانهايي بروز مي‌نمايد كه فرد با مقادير اندك و غيرمحرك، تماس داشته باشد.
براي مثال: فورمالدئيد، گلوتارالدئيد و كلرامين در استخرهاي شنا و محلهاي كار آلوده با باكتريها و قارچها.
نوع ديگري از تنگي تغييرپذير مجاري هوايي وابسته به كار نيز وجود دارد كه در اثر مواجهه شغلي با مواد آلي مانند: پنبه، بذركتان شاهدانه ، كنف هندي و بعضي از غلات، بروز مي‌نمايد. بيشتر متخصصين، بيماري راه‌هاي هوايي ناشي از ذرات آلي را اختلالي شبه آسم مي‌خوانند و آن را از آسم حقيقي، مجزا مي‌دانند. علل اين تمايز را مي‌توان در عدم وجود ائوزينوفيلي در راه‌هاي هوايي، فراواني كمتر افزايش پاسخ‌دهي راه‌هاي هوايي، تمايل به بروز برونشيت مزمن جستجو كرد.
پاتوفيزيولوژي و سازوكاربروز آسم شغلي
الف) آسم شغلي ايمونولوژيك
تاكنون بيش از ۲۵۰ عامل كه مي‌توانند توليد آسم شغلي ايمونولوژيك كنند، شناسايي شده‌اند. ساز و كاري كه اين مواد مي‌توانند توليد حساسيت و آسم نمايند را مي‌توان براساس وزن مولكولي آنها تقسيم كرد. مواد داراي وزن مولكولي زياد (بيش از ۵۰۰۰ دالتون) و بعضي از مواد داراي وزن مولكولي كم (كمتر از۵۰۰۰ دالتون) مانند: نمكهاي پلاتين و اسيدآنهيدريد از طريق واكنشهاي اختصاصي وابسته به IgE، توليد واكنش مي‌كنند.
ولي استفاده از كلمه ايمونولوژيك، الزاماً به معناي آن نيست كه پاسخ سلولي يا وابسته به IgE مطرح باشد. در مواردي كه آسم شغلي در اثر تركيبات با وزن مولكولي كم باشد، اغلب نمي‌توان IgE اختصاصي ماده‌اي كه در محيط كار باعث آسم شغلي شده است را يافت و در اين خصوص مي‌توان از دي‌ايزوسيانيدها و اسيد پليكاتيك (ماده مسئول آسم شغلي در كارگران سرو قرمز) نام برد.
برخلاف آنكه مواد داراي وزن مولكولي زياد، مي‌توانند مانند يك آنتي‌ژن كامل عمل كنند، مواد داراي وزن مولكولي كم، بايد با نوعي پروتئين (اتولوگ يا هترولوگ) پيوند يابند و توليد يك آنتي ژن كامل نمايند. در آسم شغلي با واسطه IgE، مواد محرك استنشاقي به IgEهاي اختصاصي در سطح ماست سل‌ها، بازوفيل‌ها و احتمالاً ماكروفاژها، ائوزينوفيل‌ها و پلاكت‌ها مي‌چسبند و واكنشهاي بين آنتي‌ژن و IgE، منجر به بروز واكنش خواهد شد كه در نهايت به فعال شدن سلولهاي التهابي، ختم مي‌شود. فعال شدن ماست سل‌ها، منجر به انقباض زود هنگام برونش‌ها از طريق آزاد كردن ميانجي‌هاي از قبل آماده شده مانند: هيستامين و لوكترين‌هاي C۴ ،D۴ ،E۴ و پروستاگلاندين D۲، مي‌شود.
فعال شدن وابسته به IgE ماست سل‌ها، مي‌تواند آزاد شدن سيتوكين‌هاي متعدد و افزايش توليد مولكولهاي متعددي منجر شود كه توليد واكنشهاي التهابي تأخيري مي‌كنند.
ب) آسم شغلي غير ايمونولوژيك
ساز و كار اين نوع آسم، تا حد زيادي ناشناخته است ولي احتمالاً واكنشهاي التهابي موضعي در راه‌هاي هوايي، مسئول اين مسئله است. اينگونه تصور مي‌شود كه صدمه به سلولهاي اپيتليال از طريق فعال‌شدن مستقيم غيرآدرنرژيك و غيركولينرژيك و از طريق رفلكس‌هاي آكسوني است كه باعث التهاب نوروژنيك مي‌شود. فعال‌شدن غيراختصاصي ماكروفاژ و تخليه گرانول‌هاي ماست سل‌ها نيز ممكن است ايجاد شود. در اكثر موارد با گذر زمان، آسم ناشي از مواد محرك، بهبود مي‌يابد ولي هر چقدر صدمه اوليه شديدتر باشد، احتمال برگشتن به حالت اول، كمتر است. امكان دارد پس از يك بار استنشاق مواد داراي غلظت زياد و يا استنشاق چند باره مواد محرك با غلظتهاي كم، در راه‌هاي هوايي، پديده Remodeling به وجود آيد؛ يعني كلاژن تيپ III در زير غشاي پايه، رسوب كند و در اين صورت، بهبودي كامل، حاصل نمي‌شود.
پ) آسم ناشي از داروها
آسم ناشي از حشره‌كشهاي آلي فسفردار و مهار كننده‌هاي كولين استراز از جمله موارد آسم دارويي است. اين عوامل، اثر خود را با مهار تخريب استيل كولين و سپس تجمع آنها در شكافهاي سيناپسي، اعمال مي‌كنند. همچنين انقباض نايژه به‌دنبال استنشاق آندوتوكسين در كارگراني ديده مي‌شود كه با ذرات چوب يا بسته‌بندي فرآورده‌هاي گوشتي، سر و كار دارند.
عوامل ايجاد‌كننده آسم شغلي
حساسيت‌زاهاي طبيعي
حساسيت‌زاهاي موجود در آرد، سبب ايجاد آسم نانوايان (baker’s asthma) مي‌شود، در كارگران مبتلا به اين نوع آسم، سطح سرمي IgE اختصاصي براي پروتئين غلات، هاگ قارچها و آنزيمهاي موجود در آرد بالاست. مشخص شده است كه IgE اختصاصي هم در برابر جزء آلبومين محلول در آب و هم در برابر جزء گلوتني نامحلول در آب (گلوبولين، گليادين و گلوتنين)، ايجاد مي‌شود. جو، جو دوسر، برنج و ذرت از ديگر غلات حساسيت‌زاي احتمالي هستند. در بعضي از كارگران با آزمونهاي استنشاقي، مشخص شده است كه عامل بروز آسم نانوايان، آلوده شدن آرد به هاگ آسپرژيلوس و آلترناريا بوده است. افزون بر آلفا آميلاز، اخيراً آنزيم ديگري از آسپرژيلوس به‌نام گلوكوآميلاز را نيز در پيدايش آسم نانوايان، مؤثر دانسته‌اند. دوره نهفته، ممكن است از چند ماه تا چند سال، متغير باشد و تقريباً هميشه پيش درآمد نشانه‌هاي آسم، بروز نشانه‌ها در بيني و آلرژي چشم است.
در كارگران علامت‌دار، آزمون پوستي مثبت به حساسيت‌زاهاي موجود در هوا، بسيار شايع است و همچنين در كارگر مبتلا به پاسخ غيراختصاصي راه‌هاي هوايي به متاكولين، ممكن است پس از تماس با آرد غلات، حساسيت نايژه مشاهده شود. آنزيمهايي كه براي تخمير به آرد افزوده مي‌شوند نيز مي‌توانند از علل بروز آسم نانوايان باشند.
آنزيمها از علل شايع آسم شغلي در صنايع مختلف هستند. در صنايع مواد پاك‌كننده، كارگران آتوپيك در معرض خطر بروز حساسيت تنفسي با آنزيمهاي باسيلوس سوبتيلي و آسپرژيلوس قرار دارند.
نشانه‌هاي آلرژي چشمي يا بيني، اغلب با آغاز آسم همراه هستند. در اين كارگران آزمون پوستي با عوامل آلفا آميلاز يا آكالاز حسـاسيت بيـشتري ازELISA,RASTُ, براي IgE اختصاصي دارد.
پوشش‌دار كردن آنزيمهاي موجود در پاك كننده‌ها از بروز آسم شغلي در كارگران جديد، كاسته است.
آلرژي به حيوانات آزمايشگاهي به شكل التهاب بيني يا آسم شغلي در افرادي ديده مي‌شود كه در مراكز پژوهشي با حيواناتي از قبيل موش، موش صحرايي، خوكچه هندي و خرگوش سر و كار دارند. شيوع آلرژي تنفسي، ممكن است بسيار زياد و در حدود ۳۰ درصد باشد. ولي شيوع آسم شغلي، كمتر و حدود ۸ تا ۱۲ درصد است. عوامل حساسيتزا شامل پروتئينهاي موجود در پوست، ادرار، بزاق يا موي آنهاست. كارگران آتوپيك، بيشتر در معرض خطر ابتلاء به اين نـوع آسم هستند. همچنين آسم آلرژيك، در مورد افرادي كه با حساسيت‌زاهاي شوره ميمون در آزمايشگاه تماس دارند نيز گزارش شده است.
استنشاق پروتئينهاي تخم‌مرغ در كارگران صنايع غذايي و نانوايان، مي‌تواند سبب ايجاد آسم شغلي شود؛ آزمون پوستي با بخش پروتئيني سفيده تخم‌مرغ (كونالبومين، اووآلبومين و اووموكئيد) در شناسايي كارگران حساس، بيش از عصارة تخم‌مرغ اهميت دارد.
شيوع آسم در كارگراني كه در اتاقهاي انتقال تخم‌مرغ و شكستن آن، كار مي‌كنند و در معرض پروتئينهاي افشانكي شده هستند،۱۰ تا ۱۲ درصد است؛ درحاليكه شيوع آسم در كارگراني كه در معرض پودر خشك تخم‌مرغ قرار دارند، ۵ درصد است. استنشاق بوي موادي مانند: سير، پياز، دارچين نيز مي‌تواند سبب آسم شغلي با واسطه IgE گردد. چنين كارگراني ممكن است حتي پس از مصرف خوراكي سير نيز دچار آنافيلاكسي شوند. كارگراني كه در جريان حمل و نقل و جابجايي در تماس با گرد و غبار ناشي از ذرات دانه‌هاي كوچك، قهوه، سويا و كاكائو تماس پيدا مي‌كنند، ممكن است دچار آسم با واسطه IgE شوند. مصرف سيگار و سابقه آتوپي، خطر حساسيت به حساسيت‌زاهاي دانه قهوه را افزايش مي‌دهد. حساسيت به ماهي و سخت‌پوستان (خرچنگ، صدف و ميگو) در كارگران شيلات و صنايع غذايي، گزارش شده است.
فضولات حشرات حاوي گليكو پروتئينهايي به‌صورت حساسيت‌زاهاي بسيار قوي هستند و مي‌توانند كارگران را حساس كنند. آسم در كارگراني كه در تهية طعمه كار مي‌كنند و در معرض پوست‌اندازي لارو حشره‌اي به‌نام Tenebrio Molitor قرار دارند نيز ديده مي‌شود. در اين افراد، واكنش پوستي، افزايش IgE اختصاصي و آزمون تحريك نايژه نسبت به عصاره پيكر اين حشره، ديده مي‌شود.
حساسيت به لاروبيد يا كرم والكس (گالريا ملونيا) نيز در افرادي كه در جابجايي و حمل و نقل طعمه كار مي‌كنند، توصيف شده است. در افرادي كه در آزمايشگاه‌ها با ملخ يا سوسك، سر و كار دارند نيز ممكن است التهاب بيني يا آسم شغلي ناشي از حشرات، ايجاد شود. مزرعه‌داران و كارگراني كه با حبوبات سر و كار دارند، ممكن است دچار آسم شغلي ناشي از گونه‌هاي مختلف هيره (mite) انبار حبوبات شوند. هيره‌هايي مانند: لپيدوگليفوس دستروكتور، آكاروس سيرو و تيروفاگوس پوتسسنيته شايع‌ترين گونه‌هاي هيره‌هاي انبار حبوبات هستند. هيره طيور كه به‌طور گسترده در مرغداريها، يافت مي‌شود، سبب ايجاد آسم شغلي در مرغداران مي‌شود.
صمغ گوار در قاليبافان، صمغ عربي در كارگران صنايع چاپ، صمغ كارايا يا تراگاگانت (كتيرا) در آرايشگران نيز از جمله علل آسم شغلي ذكر شده‌اند.
لاتكس طبيعي كه از درخت لاستيك۹ (درخت كائوچو) به‌دست مي‌آيد، در تهيه دستكشهاي استريل و غير استريل به‌كار مي‌رود و روزانه ميليونها كارگر، با آن سر و كار دارند. كاركنان بهداشتي و كارگران صنايع ساخت دستكشهاي لاتكس و حتي كارگراني كه در ساخت عروسكهاي لاتكس كار مي‌كنند، در معرض خطر بروز آلرژي پوستي و تنفسي هستند. حساسيت‌زاهايي با وزن مولكولي مختلف شناسايي شده‌اند.
احتمال استنشاق مواد حساسيت‌زاي موجود در پروتئينهاي لاتكس درصورت اسـتفاده از دستكشهاي پودر زده، بيشتر مي‌شود زيرا پروتئينهاي حساسيتزا كه جذب پودر شده‌اند در حين تعويض دستكش به آساني در هوا، پراكنده مي‌شوند.
شيوع آلرژي پوستي به مواد حساسيت‌زاي موجود در اينگونه دستكشها، در حدود ۳ تا ۱۰ درصد است.
كهير تماسي يكي ديگر از تظاهرات شايع آلرژي به لاتكس است. تخمين زده مي‌شود كه در ۶/۲% كاركنان بهداشتي كه با لاتكس تماس دارند، آسم شغلي بروز نمايد. شيوع حساسيت پوستي در افراد آتوپيك، بيشتر است. اين كارگران به‌علت واكنش متقابل لاتكس با مواد حساسيت‌زاي غذايي، ممكن است دچار واكنشهاي غذايي نسبت به كيوي، شاه بلوط، آدوكارو و موز، شوند.
استفاده از دستكشهاي غيرلاتكس يا لاتكس فاقد پودر، سبب كاهش آسم ناشي از مواد حساسيت‌زاي لاتكس مي‌گردد. آزمون پوست به عصاره دستكش لاتكس يا عصارة تجاري لاتكس خام، در تأئيد حساسيت، كمك مي‌نمايد.
چنانچه كارگراني سابقه واكنش آسمي شديد يا آنافيلاكسي داشته باشند، آزمون پوستي بايد با احتياط انجام شود و سنجش سرم شناختي IgE اختصاصي لاتكس در چنين مواردي، برتري دارد. اخيراً وجود ارتباط بين قطر برجستگي محل آزمون پوستي و شدت نشانه‌هاي ناشي از لاتكس، گزارش شده است.
مواد با وزن مولكولي كم
دي ايزوسيانات‌ها
دي ايزوسيانات‌ها، تركيبات شيميايي بسيار فعالي هستند كه به آساني با ديگر تركيبات، پليمر مي‌شوند و پلي‌اورتان‌ها، عايق‌ها و كفپوش‌ها، چسب‌ها و فيبرلاستيكي را تشكيل مي‌دهند.
معروف‌ترين دي‌ايزوسيانات‌ها عبارتند از: دو ايزومر تي دي آي( 2و ۴ تولوئن دي‌ايزوسيانات و ۲ و ۶ تولوئن دي‌ايزوسيانات)، متيل‌دي‌ايزوسيانات، هگزامتيلن دي‌ايزوسيانات و نفتالين دي‌ايزوسيانات.
كارگراني كه با اين تركيبات تماس قابل توجهي دارند شامل: مبل‌سازان، نقاشاني كه از افشانه‌ها استفاده مي‌كنند، پلاستيك‌سازان، كارگران ريخته‌گري و بسته‌بندي‌هاي فوري هستند.
دي‌ايزوسيانات‌ها، شايع‌ترين مواد شيميايي عامل آسم شغلي هستند. آسم ناشي از منومر دي‌ايزوسيانات و TDI فرار در ۵ درصد افرادي كه در تماس با اين مواد قرار مي‌گيرند، ايجاد مي‌شود. شيوع آسم شغلي در نقاشاني كه با افشانه كار مي‌كنند، حدود ۱۲% است. شيوع آسم ناشي از تركيباتي مانند MDI كه كمتر فرار هستند، كمتر است (۱ درصد). حساسيت تنها در تعداد كمي از كارگراني كه در معرض دي‌ايزوسيانات هستند، ديده مي‌شود و نيز حساسيت به دنبال يك دورة نهفته، بروز مي‌كند، بنابراين دخالت ساز و كارهاي ايمونولوژيك، مطرح است.
رزين‌هاي اپوكسي
اين رزين‌ها، كاربرد گسترده‌اي دارند و در صنايع لاستيك، چاپ، جوهر، چسب و كفپوش‌ها به‌كار مي‌روند. تماس با شكل بخاري يا پودري اين مواد، امكان‌پذير است. اسيد انيدريدها آثار تحريكي شديدي روي چشم، پوست و دستگاه تنفسي دارند بنابراين افتراق نشانه‌هاي تحريكي از آلرژيك، دشوار است.
حد مجاز تماس با فتاليك انيدريد در حدود ۶ ميليگرم در هر متر مكعب، تعيين شده است ولي در مقادير كمتر از اين حد، احتمال بروز واكنش با واسطه IgE وجود دارد. شيوع آلرژي‌هاي ناشي از تماس با اسيدانيدريدها نامشخص است و ممكن است به نوع كار و نوع اسيدانيدريد، بستگي داشته باشد؛ به‌عنوان مثال در كارگراني كه با هگزاهيدروفتاليك اسيد تماس دارند، IgE اختصاصي در۴۶ درصد موارد ديده مي‌شود، در حاليكه در حدود ۲۰ درصد كارگران در اثر تماس با TMA، دچار حساسيت تنفسي مي‌شوند.
آزمون پوستي خراش با تركيبات اسيدانيدريد – آلبومين سرم انساني از حساسيت خوبي برخوردار است. احتمال دارد كه اسيدانيدريدها درصورت استنشاق با پروتئينهاي دستگاه تنفسي، پيوند يابند. ممكن است ساعاتي پس از مواجهه نوعي سندرم تنفسي تأخيري با نشانه‌هايي مشابه آنفولانزا و سرفه ايجاد شود.
مواجهه با غلظت بالاي TMA، ممكن است باعث خونريزي ريوي و كم‌خوني هموليتيك گردد. ويژگي مشترك تركيبات اسيد انيدريدي، توانايي ايجاد حساسيت تنفسي با واسطه IgE است. اين حساسيت نيز مانند ديگر حساسيتها در برابر عوامل حساسيتزا، ممكن است زودرس يا تأخيري باشد. شدت تأخير به غلظت عامل حساسيتزا در زمان مواجهه، بستگي دارد.پس از قطع تماس با اسيد انيدريدها، IgE اختصاصي به‌ميزان يك نيمه عمر در سال، كاهش مي‌يابد ولي حساسيت پوستي ممكن است زياد باقي بماند.
تركيبات فلزي
آسم شغلي در تماس با نمك فلزات سنگين مانند نيكل، كروم و واناديوم گزارش شده است. آسم شغلي ناشي از فلزات ممكن است با IgE اختصاصي در برابر آميخته اين فلزات با آلبومين سرم انسان باشد. ساز و كارهاي ايمونولوژيك در آسم ناشي از واناديوم، اثبات نشده است.
ذرات چوب و كلوفان
بسياري از موارد آسم شغلي ناشي از گرد و غبار چوب درختاني مانند: بلوط، آبنوس، سرو، راش، شمشاد، افرا، سرو قرمز غربي و شرقي است. در اين ميان، آسم كارگراني كه با سرو قرمز سر و كار دارند، بيش از همه مورد بررسي قرار گرفته است مطالعات آينده‌نگر نشان داده است. كه ۵ درصد كارگران كارگاه اره‌كشي كه با سرو قرمز غربي، سر و كار دارند، دچار آسم مي‌شوند؛ به نظر مي‌رسد كه پليكاتيك اسيد، عامل اين نوع آسم باشد. كلوفان از صمغ درخت كاج به‌دست مي‌آيد. كارگراني كه در صنايع لحيم‌كاري كار مي‌كنند، در معرض تماس با بخار متصاعد شده از جريان لحيم‌كاري قرار مي‌گيرند و ممكن است دچار آسم شوند. اسيد آبيه‌تيك و اسيد پيماريك و دي‌هيدروآبيه‌تيك مواد مسئول در آسم ناشي از كلوفان هستند. شيوع اين نوع آسم برحسب ميزان تماس، بين ۴ تا ۲۰ درصد است.
تركيبات متفرقه
مواد متعددي از قبيل:فرم آلدئيد در عايق‌سازي، مواد مورد استفاده در كارخانه‌هاي كبريت‌سازي، لاستيك‌سازي، آزمايشگاه‌ها و بيمارستانها در بروز آسم شغلي، مطرح شده‌اند.
پیشگیری از بیماری های شغلی