پارکت لمینت
درمان(Management) بقیه در ادامه مطلب
الف) اصول كلي درمان
سنگ بناي درمان آسم شغلي، تشخيص سريع و به‌موقع و اجتناب از مواجهه كارگر با مواد محرك است. اين مسئله خصوصاً در مورد آسم‌هاي شغلي ناشي از مواد حساس‌كننده، صادق است زيرا مواجهه با مقدار كمي از مواد حساس‌كننده مي‌تواند باعث آسم مقاوم شود. كساني كه دچار آسم ناشي از مواد محرك يا آسم تشديد شده به‌وسيلة كار هستند در صورت مهيا شدن شرايط مهندسي، ممكن است بتوانند به كار معمول خود ادامه دهند و بدين منظور بايد به آنها وسايل محافظت از سيستم تنفسي داده شود. كساني كه دچار آسم شغلي مي‌شوند بايد براساس پروتكل‌هاي منتشر شده تحت درمان طبي قرار گيرند. از آنجايي كه علت اصلي آسم، التهاب است، استروئيدها سنگ بناي درمان هستند.
Malo و همكارانش نشان دادند كه افراد داراي آسم به‌علت مواد حساس‌كننده و يا ناشي از مواد با وزن مولكولي كم يا زياد، در صورت عدم مواجهه و استـفاده از استـروئيد استنشاقي، بهبودي قابل توجهي پيدا مي‌كنند؛ به‌علاوه اين افراد بايد از استعمال دخانيات اجتناب نمايند و در ضمن بايد در مورد آسمشان آموزش ديده و علائـم هشداردهندة حمله آسم را بشناسند و نحوة اسـتفاده از دارويشان را بدانند. اگر بيماري آسم به‌وضوح در محيط كار، بد شود، بيمار بايد از محيط دور شود. كرومــولين سديم به‌ويژه در پيشگيري آسم ناشي از حيوانات آزمايشگاهي، كاربرد دارد. ايمني درماني در اكثر موارد آسم شغلي، بررسي نشده است و كارايي آن در كارگـراني كه با صدف ماهي و يا حيوانات آزمايشگاهي و يا گربه سر و كار دارند، نشان داده شده است.
ب) مسائلي كه در مورد محيط كار بيمار مطرح است :
كساني كه آسم شغلي وابسته به مواد حساسيت‌زاي تأئيد شده دارند بايد از چنين محيطهايي دور شوند. افتراق ما بين آسم شغلي ناشي از مواد حساسيت‌زا۱ با آسم شغلي ناشي از مواد محرك۲، به‌علت داشتن درمانهاي متفاوت، مهم است. افراد داراي آسم ناشي از مواد حساسيت‌زا حتي با مقادير كم اين مواد، دچار واكنش مي‌شوند و اصلاً نبايد در آن محيط قرار بگيرد ولي افراد داراي آسم ناشي از مواد محرك، مي‌توانند در همان ساختمان كار كنند اما آنها را بايد به جايي برد كه با مقادير زياد اين مواد، مواجهه نداشته باشند و يا از وسايل محافظتي استفاده كنند. پيگيري بيماران نشان داده است كه اكثر بيماران آسم شغلي حتي اگر سالها پس از اجتناب از مواجهه، بررسي شوند، به‌طوركامل بهبود نيافته‌اند و اين امر اهميت تشخيص به‌موقع و سريع را مشخص مي‌كند.
در صورتيكه بيمار با وجود درمان دارويي مناسب، هنوز هم دچار افزايش غيراختصاصي پاسخ‌دهي راه‌هاي هوايي باشد، ممكن است به محدود كردن مواجهات محيطي وي با عوامل آغاز كننده غيراختصاصي آسـم مانند: هـواي سرد، دود، گرد و غبار و همچنين محدود كردن فعاليت بيمار، نياز باشد.
پ) مسائلي كه در مورد ديگر كارگران مطرح است :
اگر در محيط كاري، فردي مبتلا به آسم شغلي باشد، اين يك زنگ خطر است و بايد خطر بروز آسم شغلي را با استفاده از تغيير در روش كار و بهبود تهوية هوا، كاست.
اصول پيشگيري
الف ) ارتقاء سلامت
آيا مي‌توان براساس ساختمان شيميايي مواد، قضاوت كرد كه عامل خطري براي ايجاد آسم شغلي، محسوب مي‌شوند يا خير؟
بعضي از خصوصيات مولكولي مواد نشانگر مضر بودن آنها در سلامتي است و امكان دارد همين خصوصيات در رابطه با آسم شغلي نيز مطرح باشند كه مقالاتي در اين زمينه ارائه شده است و بررسي روي آن، ادامه دارد.
ارزيابي ميزان مواجهه، نيازمند پاسخ به سئوالاتي از قبيل: چه‌كسي؟ چه‌كاري؟ كجا؟ و چگونه؟ دارد و نيازمند آشنايي به مسائلي است كه پس از كنار هم گذاردن، مبين شدت و نوع مواجهه خواهند بود.
يكي از مشكلات بررسي كمي، مواجهه آن است كه شناخت مستقيم عوامل مرتبط با خطر رينيت و آسم ميسر نمي‌باشد و به‌عنوان مثال وقتي ذرات آرد به‌راحتي در يك نانوايي پخش مي‌شوند و نانوا مبتلا به آسم شغلي مي‌شود، براي كارفرما درك و باور اين مطلب كه مادة بي‌خطر و معمولي مانند آرد مي‌تواند عامل آسم باشد مشكل است.
هنگاميكه مواجهه با عامل خاصي به‌عنوان عامل خطر آسم شغلي و رينيت تلقي شود، ارزيابي بايد طبق مراحل ذيل انجام شود:
• با پيگيري و نظارت، مشاغلي كه ميزان مواجهة زيادي دارند، شناسايي گردند ؛
• ميزان مواجهه هر فرد، معلوم شود و تخميني از ميانگين و محدودة ميزان مواجهه به‌دست آيد ؛
• از مكانهايي كه داراي ميزان مواجهه كمتر هستند نيز نمونه‌هاي اضافي گرفته شود.
در صورتيكه بخواهيم به يك دستورالعمل اجرايي و عملي برسيم، سئوال اساسي آن است كه در هر شرايطي چه معيارهايي بايد رعايت شوند تا ميزان خطر را تاحد قابل قبولي تعديل كنند.
براي پاسخ به اين سئوال نيازمند دانستن اثرات سوء مواد و شرايط و نحوة مواجهه هستيم.
در موارد خاصي، شواهد خوبي دال‌بر وجود ارتباط بين خطر بروز حساسيت و ميزان مواجهه يافت مي‌شوند و هر چه ميزان بيشتري از مواد استنشاق شوند، ميزان بروز حساسيت، بيشتر مي‌شود و احتمال تجربه علائم رينيت و يا آسم بيشتر مي‌گردد.
ولي تعيين محدوده و حد ميزان مواجهه‌اي كه بي‌خطر تلقي شود، مشكل است. حتي ممكن است پس از بروز حساسيت، ميزان ماده‌اي كه بتواند موجب بروز علائم شود از ميزان دفعة اول، كمتر باشد.
مؤثرترين روش كنترل، اجتناب از مواجهه است كه يا بايد فرد را به شغل ديگري، مشغول كرد و يا در صورت امكان، مواد داراي ضرر كمتر را در اختيار آنها گذاشت.
كارهاي ديگري نيز شايد مقدور باشد مثلاً شايد بتوان فرمولاسيون آنزيم‌ها را به‌صورت گرانول در آورد كه احتمال توليد آئروسل كمتري دارند و يا رطوبت محيط را در جاهايي كه سيانوآكريلات به‌كار مي‌برند، افزايش داد. زيرا بخار، باعث تبديل مونومرهاي سيانوآكريلات به پليمر مي‌شود و تراكم، باعث ضرر كمتر مي‌شود.
به‌عنوان آخرين خط پيشگيري محافظت فردي در برابر عوامل مضر در جاهايي كه مسائل گفته شده امكان پذير نيست، اهميت خاصي دارد. مثلاً در جاهايي كه رنگهاي حاوي دي ايزوسيانات به‌كار مي‌برند،محافظت دستگاه تنفسي به‌وسيلة ماسك، داراي اهميت خاصي است.
ب) پيشگيري اوليه و تحت نظر قرار دادن (سورويلانس) محيط كار
شواهد خوبي در دست است كه در مورد گروهي از مواد حساس‌كننده دستگاه تنفسي، عواملي مانند سيگار و سابقة آتوپي، احتمال بروز حساسيت را افزايش مي‌دهد. آتوپي، در افراد زيادي يافت مي‌شود و براساس شواهد تشخيصي، شايد به نسبت ۱ به ۳ در جمعيت وجود داشته باشد.
افراد آتوپيك، نسبت به آلرژن‌هاي شايع مانند: مايت موجود در گرد و غبار منازل وگرده‌هاي گياهان و علفزار، حساس هستند.
به نظر مي‌رسد كه بروز حساسيت شغلي در اثر بعضي از مواد مولد آسم مهم خصوصاً دي‌ايزوسيانات‌ها با آتوپي، ارتباط داشته باشد ولي احتمال بروز حساسيت نسبت به عوامل ديگر مانند آلرژن‌هاي حيوانات آزمايشگاهي و يا ساير مواد بيولوژيكي داراي مولكولهاي درشت در افراد آتوپيك، افزايش مي‌يابد. بنابراين وجود ريسك اضافي در موارد آتوپي بايد مدنظر قرار گيرد و وجود يا عدم وجود آتوپي، بررسي شود.
سورويلانس محيط كار، يكي از اجزاي اصلي پيشگيري از آسم شغلي در محيط كار است. برنامه‌هاي سورويلانس كه در قالب پيشگيري ثانويه گنجانده مي‌شوند به‌دنبال تشخيص زود هنگام بيماران مبتلا به آسم هستند زيرا كه در صورت تشخيص زود هنگام موربيديته و از كار افتادگي با به‌كار بستن مداخلة به هنگام، قابل پيشگيري هستند.
تشخيص آسم شغلي در محيط كار، از اين نظر كه امكان دارد كارگران ديگر نيز در معرض خطر قرار داشته باشند و نيازمند تشخيص به موقع و سريع باشند هم داراي اهميت است.
رويكرد عمومي برنامه‌هاي سورويلانس، غربالگري طبي كارگران همكار و پايش ميزان مواجهه است. در سورويلانس طبي مي‌توان يك پرسشنامه مبتني بر علائم را به‌صورت سالانه به افراد عرضه كرد و بر بهبود علائم در تعطيلات آخر هفته، تأكيد ورزيد و به‌علاوه اسپيرومتري دوره‌اي سالانه نيز انجام داد و اسپيرومتري‌ها را با اسپيرومتري پايه كه در زمان استخدام كارگر به‌دست آمده است، مقايسه كرد. مرور PEFهاي ثبت شده در طي چند هفته نيز مي‌تواند افرادي را كه در معرض خطر بروز آسم شغلي هستند، كشف كند. در صورت فراهم بودن امكانات، كارشناسان بهداشت حرفه‌اي مي‌توانند از هواي فضاي محيط كار، نمونه‌برداري كنند و مطمئن شوند كه مسايل خاص مهندسي براي محافظت از كارگران، اعمال شده است.
مرور و به روز رساني فهرست موادي كه در هر صنعت، مورد استفاده هستند بايد به‌صورت دوره‌اي انجام شود تا عوامل احتمالي مولد آسم، شناسايي شوند.
آزمون خراش پوستي ۱نيز در صنايع پرخطر مي‌تواند در غربالگري طبي، گنجانده شود.
اسپيرومتري Cross – shift مي‌تواند كارگراني را كه در اثر كار دچار كاهش حاد FEV۱ شده‌اند كشف كند ولي براي كشف پاسخهاي تأخيري كه پس از ساعات كاري، احتمال بروز دارد، غيرحساس است.
از نظر تئوري آزمون چالشي سالانه با متاكولين، مطلوب به نظر مي‌رسد ولي انجام آن در جمعيت زياد تحت مواجهه، عملي نيست.
پ) پيشگيري ثانويه
كارگران، نيازمند بيماريابي دقيق و درمان هستند. بيماريابي، معمولاً شامل پايش دو ساعته PEF در زمان كار و غير آن طي يك دورة سه هفته‌اي است. در تعداد زيادي از كارگران، علائم آسم در صورت قطع مواجهه، باقي مي‌مانند.
عوامل متعددي به‌عنوان مسئول افزايش احتمال باقي ماندن علائم پس از قطع مواجهه، مطرح شده‌اند كه به‌طور تقريبي شامل موارد ذيل مي‌باشند:
۱. نوع عامل، مواد داراي وزن مولكولي كم (مانند دي‌ايزوسيانات و دود ناشي ازكلوفان)، احتمال بيشتري براي توأم بودن با علائم مداوم را دارند ؛
۲. فاصله طولاني ما بين بروز علائم و قطع مواجهه ؛
۳. شدت افزايش يافته علائم در زمان قطع علائم ؛
۴. سابقه قبلي خس‌خس و سيگار كشيدن.
وقتي نتوان در بازگرداندن كارگر به كار قبلي موفق شد، بايد تغيير شغل كارگر را مدنظر داشت. بايد با ارزيابي شغل جديد، مطمئن شد كه نه تنها مواجهه با مواد حساس‌كننده، وجود ندارد، بلكه عوامل تشديدكنندة علائم نيز در محيط كار جديد، وجود ندارد.
پیشگیری از بیماری های شغلی